Website Hệ thống nội bộ

TÓM TẮT

 Từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 11 năm 2002, Tại Bệnh viện B­ưu điện đã thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi cho 1014 bệnh nhân. Tán được 1100 viên sỏi .Vị trí sỏi trên, giữa, d­ưới là 34,3%, 18,4% và 47,3%. Đặt đ­ược máy đạt tỷ lệ 93.4%. Kết quả tán thành công chung sau một lần là 89,8%, sau 2 lần 91,3% và sau 3 lần tán là 91,6%. Tỷ lệ tán thành công sỏi niệu quản trên đạt 81,5%, giữa 93,5%, và d­ưới 98,1%. Kích thư­ớc sỏi trung bình 14,4 mm x 10,6 mm. Thời gian tán sỏi trung bình 45,30 phút. Ngày nằm viện trung bình 2,02 ngày. Biến chứng sốt 1,97%, thủng nhỏ niệu quản tự bít lại 0.09%, Đứt niệu quản do dị dạng niệu quản phải mổ tạo hình 1 bệnh nhân (0,09%), hẹp niệu quản 0,19%.

 SUMMARY 

From October- 1999 to November- 2002, Postal Hospital treated 1014 patients of ureteral calculi by retrograde ureteroscopy lithotripsy. 1100 stones were done. The position of stone: 34,3% upper, 18,4% middle and 47,3% lower. The success of ureteroscopy assess to the stones is 93,4%. The overall successful fragmantation rate after the first performance is 89,8%, after the second is 91,3% and after the third is 91,6%. The successful rate in upper stone is 81,5%, middle is 93,5%, lower is 98,1%. The average stone size is 14,4 mm x 10,6 mm. The average time of performance was 45,30 minutes. The average stay hospital time is 2,02 days. The complication: Fiver 1,97%, Small perforation needn’t to operate 0,09%, one patient (0,09%) was avulsion because of anormal ureter had to do plasty, ureteral stenosis 0,19%.  

 ĐẶT VẤN ĐỀ 

Điều trị sỏi tiết niệu có nhiều phương pháp, việc tìm ra phương pháp điều trị tốt và hiệu quả cho bệnh nhân là vấn đề mà các thầy thuốc luôn quan tâm.

Nhờ sự tiến bộ của khoa học như điện tử, quang học và năng lượng mà ngày nay bệnh nhân và thầy thuốc có nhiều phương pháp lựa chọn, trong đó có phương pháp tán sỏi nội soi. Phương pháp này trên thế giới đã triển khai trên 20 năm, tuy nhiên ở Việt nam cũng mới chỉ thực hiện được một số trung tâm.

Nhờ sự giúp đỡ của đồng nghiệp và đầu tư trang thiết bị sớm Bệnh viện Bưu điện bắt đầu triển khai kĩ thuật tán sỏi niệu quản nội soi từ năm 1999. Hơn 3 năm tán được 1014 bệnh nhân, đã đạt được thành công nhất định, tuy nhiên bên cạnh đó cũng  gặp không ít khó khăn.

Chúng tôi viết bài này với mục đích:

 Đánh giá kết quả đạt được qua 1014 cases tán sỏi niệu quản nội soi.

 Nêu lên những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỆN CỨU 

1 - Đối tượng nghiên cứu:

1014 bệnh nhân được thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi tại Bệnh viện Bưu điện từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 11 năm 2002

2- Phương pháp nghiên cứu và cách tiến hành:

  • Nghiên cứu tiền cứu.
  • Cách tiến hành:

-          Xác định chẩn đoán: Dựa vào XQ, Siêu âm hệ tiết niệu, chụp thận thuốc.

-           Chỉ định tán sỏi niệu quản: Chúng tôi thực hiện tán sỏi niệu quản cho cả 3 vị trí sỏi niệu quản trên, giữa và dưới. Tuy nhiên với vị trí sỏi niệu quản trên chúng tôi rất thận trọng. Nếu thận ứ nước nhiều mà sỏi to, cao đặc biệt là sỏi ngay sát bể thận thì chúng tôi chủ động mổ mở.

-          Năng lượng tán sỏi theo cơ chế Electrokinetic. Ống soi niệu quản cứng cỡ 7,5 F có một kênh hoạt động và 9 F có hai kênh hoạt động, dài 45 cm, góc nhìn 7 độ, thanh tán sỏi bằng kim loại cỡ 2F và 3 F. Hệ thống Camera của hãng Karl-Stort. Dùng nước muối rửa đẳng trương 0,9% 

 KẾT QUẢ 

Trong 37 tháng từ 1999- 2002, chúng tôi đã thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi cho 1014 bệnh nhân.

1- Kết quả chung:

- Tuổi trung bình: 43,65 (Từ 77- 18 tuổi). Tỷ lệ nam/ nữ là: 48,17%.

- Số sỏi niệu quản được tán là 1100 viên, số người có từ 2 viên sỏi niệu quản trở lên là 57 (5,62%), trong đó có 9 (0,88%) bệnh nhân có 3-4 viên sỏi. 45 bệnh nhân (4,43%) có sỏi niệu quản 2 bên, 13 bệnh nhân (1,28%) tán sỏi niệu quản cả 2 bên một lúc.

- Tỷ lệ sỏi niệu quản phải, trái là 52% và 48%. Tỷ sỏi niệu quản trên, giữa, dưới là: 34,3%, 18,4% và 47,3%.

- Kích thước sỏi trung bình: 14,4mm x 10,6mm (Từ 30mm- 7mm).

- Mức độ ứ nước thận trước tán sỏi: Độ I: 19,3%, độ II: 33,5%, độ III và IV: 47,2%.

- Chức năng thận trước tán sỏi: Tốt: 36,33%, giảm nhẹ: 36,63%, giảm nhiều: 24,83% và không bài tiết 2,32%.

- Thời gian tán sỏi trung bình: 45,30 phút (Từ 15 phút đến 150 phút).

- Lượng nước muối rửa niệu quản trung bình là: 1000 ml

- Thời gian nằm viện trung bình: 2,02 ngày (Từ 1 đến 7 ngày).

- Đặt máy thành công tiếp cận được sỏi niệu quản là 948 bệnh nhân (93,49%), trong đó 17 bệnh nhân (1,67%) phải soi nong và đặt sonde niệu quản trước do niệu quản hẹp.

- Kết quả thành công sau một lần tán sỏi là: 911 bệnh nhân (89,84%).

- Kết quả sau 2 lần tán là: 926 bệnh nhân (91,32%)

- Kết quả sau 3 lần tán là:929 bệnh nhân (91,61%).

- Thất bại do sỏi cứng không tán được phải chuyển mổ: 3 bệnh nhân (0,29%)

- Thất bại vì đặt được máy nhưng do sỏi cứng và sỏi nằm gần thận cho nên sỏi chỉ vỡ một phần còn một phần sỏi chạy lên thận phải chuyển tán sỏi ngoài cơ thể kèm theo: 19 bệnh nhân (1,87%).

2- Kết quả theo vị trí sỏi (Bảng I)

Vị trí sỏi

Kích thước sỏi

Đặt được máy

Tán thành công

Trên (347)

15,28 mm

295 (85,01%)

283 (81,55%)

Giữa (187)

14,75 mm

179 (95,72%)

175 (93,58%)

Dưới (480)

13,56 mm

474 (98,75%)

471 (98,12%)

Tổng số:1014

14,42 mm

948 (93,49%)

929 (91,61%)

3- Tiền sử bệnh:

-                    Sỏi thận: Một bên 115 bệnh nhân (11,34%), hai bên  25 bệnh nhân (2,46%).

-          Thận đơn độc: 3 bệnh nhân (0,29%)

-          Tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: 20 bệnh nhân (1,97%). 4 bệnh nhân (0,39%) sau tán ngoài cơ thể sỏi thận, sỏi vụn xuống làm bít  tắc niệu quản một đoạn.

-          Sỏi hình thành sau mổ sỏi niệu quản: 6 bệnh nhân (0,59%)

-          Hẹp niệu đạo: 1 bệnh nhân (0,09%) hẹp niệu đạo sau, nong và đặt được sonde 14.

-          Bất thường đường bài tiết: Hai bệnh nhân (0,19%) có 2 bể thận và 2 niệu quản riêng rẽ, 3 bệnh nhân (0,29%) có 2 niệu quản đi xuống chập lại một đổ vào bàng quang

-          Lao tiết niệu: Hai bệnh nhân (0,19%) khi soi tán sỏi niệu quản nghi ngờ lao cho làm sinh thiết kết quả dương tính.

-          7 bệnh nhân bị sỏi sót rơi xuống niệu quản sau mổ sỏi thận.

-          Suy thận: 4 bệnh nhân (0,39%) có Creatinin > 200 Mmol/L

-          Suy tim: 3 bệnh nhân (0,29%), suy tim độ 1, 2.

3- Tai biến và biến chứng:

-          Sốt 19 bệnh nhân (1,97%): 12 bệnh nhân (1,18%) sốt nhẹ sau 1 ngày điều chỉnh kháng sinh bệnh nhân hết sốt. 7 bệnh nhân (0,69%) sốt cao nhiều ngày phải dùng kháng sinh phổ rộng.

-                    Tổn thương niệu quản: Một bệnh nhân (0,09%) bị thủng nhỏ không phải mổ, đặt sonde niệu quản sau 7 ngày rút sonde bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

-          Đứt niệu quản: Một bệnh nhân (0,09%), trường hợp này bị hẹp và dị dạng niệu quản, 2 niệu quản tách ra ở đoạn trên và đến đoạn giữa và dưới thì hợp lại đổ vào bàng quang. Chúng tôi phải mổ tạo hình lại niệu quản (3)

-          Đái máu đỏ thẫm có 2 bệnh nhân (0,19%) hết triệu chứng sau vài ngày điều trị thuốc cầm máu

-          Hẹp niệu quản: Hai bệnh nhân (0,19%), một bệnh nhân chỉ cần nong đặt stent niệu quản sau 3 tuần rút ra trở lại bình thường. Một bệnh nhân đã có tiền sử bơm rửa niệu quản bằng catheter nhiều lần tại cơ sở khác sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, bệnh nhân này phải mổ tạo hình lại niệu quản.

-          Không có trường hợp nào tử vong

 BÀN LUẬN 

Kết quả tán sỏi phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, kích thước, mật độ sỏi và mức độ ứ nước của thận. Muốn tán được sỏi trước tiên là phải đặt được máy vào niệu quản để tiếp cận sỏi. Sỏi thấp đặt máy dễ và khó khi lên cao vì có thể niệu quản đoạn trên hẹp hoặc gấp khúc đoạn bắt chéo động mạch. Với sỏi ở vị trí dưới và giữa chúng tôi đặt được máy đạt tỷ lệ 98,75% và 95,72% so với 85,01% sỏi ở trên (Bảng I).

Một yếu tố ảnh hưởng nhiều đến đặt máy để tiếp cận sỏi ở trên cao là mức độ ứ nước của thận. Nếu thận ứ nước nhiều có thể làm đẩy lệch niệu quản dẫn đến tiếp cận sỏi rất khó, trong khi bệnh nhân thở, thận bị đẩy lên xuống theo cơ hoành làm cho định vị sỏi càng khó khăn hơn. Chính vì vậy để tán những sỏi niệu quản ở trên đòi hỏi kíp nội soi phải thành thục, nếu thận ứ nước nhiều kết hợp với sỏi to và cao thì phải cân nhắc trước khi tán sỏi nội soi.

Một số trường hợp sỏi niệu quản dưới nhưng rất khó đặt máy vì hẹp lỗ niệu quản hoặc hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang, đặc biệt là sỏi nằm ngay đoạn thành bàng quang mà chưa thò xuống bàng quang. Nhiều khi sỏi làm xoá đi nếp lỗ niệu quản làm rất khó tìm lỗ niệu quản, không đưa được dây dẫn lên niệu quản, lúc này rất cần người soi phải có kinh nghiệm và sự khéo léo vì nếu cố đẩy máy vào có thể thủng niệu quản. Có khi chúng tôi phải dùng biện pháp xẻ vị trí lỗ niệu quản để tìm đường vào niệu quản, sau khi tán và lấy sỏi niệu song thì đặt stent niệu quản 3- 4 tuần (2,3). Có thể phải nong niệu quản hoặc đặt sonde nong niệu quản vài ngày sau đó đặt máy lại thì 2 kết quả sẽ tốt (Gặp 17 trường hợp - 1,67%). Với sỏi niệu quản dưới chúng tôi đặt máy đạt tỷ lệ thành công cao 98,75%.

Sau khi tiếp cận được sỏi việc tán sỏi cũng rất khó vì có thể sỏi tan không hết càng làm cho niệu quản tắc hơn do phù nề, hoặc sỏi bị chạy lên thận, nhất là khi sỏi cao và niệu quản giãn. Có khi chưa kịp nhìn thấy sỏi mà sỏi đã lên thận. Hoặc khi sỏi cứng sỏi chưa tan hết đã bị đẩy lên cao, lúc này nếu có ống soi niệu quản 2 kênh thì có thể dùng rọ cố định sỏi lại để tán. Tuy nhiên sử dụng rọ cần cẩn thận vì có thể rọ mắc kẹt trong niệu quản. Chúng tôi gặp 19 trường hợp bị sỏi lên thận (1,87%), có 2 (0,19%) là sỏi chạy lên mà chưa kịp tán, còn lại là sỏi đã vỡ được một phần, có thể chuyển tán ngoài cơ thể hoặc đợi sỏi xuống niệu quản sau đó tán nội soi lần 2.

Một vấn đề cũng làm rất khó chịu cho người tán sỏi là trong trường hợp sỏi niệu quản lâu ngày gây nên viêm nhiễm và niêm mạc niệu quản sát dưới sỏi tăng sinh gây nên hỉnh ảnh như polip niệu quản (Gặp khoảng 20% các trường hợp), nó che lấp sỏi làm cho rất khó tiếp cận sỏi để tán. Nhiều tác giả đã thất bại và phải chuyển mổ. Theo chúng tôi vẫn có thể thực hiện tán được, hơn nữa có thể lợi dụng sỏi niệu quản đang bám trong niệu quản, sỏi không di chuyển để tán, tuy nhiên với điều kiện là sử dụng máy rất thành thạo nếu không thì rất dễ thủng niệu quản.

Vấn đề đặt stent niệu quản sau khi tán sỏi song cũng còn bàn cãi, theo chúng tôi nếu sỏi nhỏ lấy hết sỏi mà trong quá trình tán không gây tổn thương niệu quản thì không cần đặt stent (1). Còn nếu niệu quản bị tổn thương hoặc sỏi to, sau tán sỏi còn nhiều mảnh vụn thì nên đặt stent và thời gian đặt tuỳ thuộc vào tuỳ mức độ tổn thương niệu quản có thể từ 7- 10 ngày (2,3)

Có 3 trường hợp (0,29%) sỏi cứng không tán được phải mổ mở. Sỏi to không khó tán bằng sỏi cứng. Có thể tiên lượng sỏi cứng qua chụp XQ hoặc qua soi thấy màu sắc sỏi. Ví dụ sỏi canxi photphat cản quang mạnh, màu trắng dễ vỡ. Hoặc sỏi canxi oxalat cản quang ít hơn, màu vàng hoặc đen rắn hơn. Còn sỏi axit uric không cản quang màu nâu rắn chắc khó vỡ…

Nội soi niệu quản ngoài việc tán sỏi sau đó còn giúp ta quan sát rõ niệu quản và chẩn đoán các bệnh phối hợp kèm theo. Chúng tôi nghi ngờ đã sinh thiết và phát hiện được 2 trường hợp (0,19%) lao tiết niệu, gửi điều trị lao

Theo kết quả của chúng tôi, sỏi niệu quản vị trí dưới và giữa thành công cao, đạt tới tỷ lệ 98,12% và 93,58%, so với tỷ lệ thành công sỏi niệu quản vị trí trên là 81,55% (Bảng I), tỷ lệ thành công chung là 91,6% (kể cả có bệnh nhân phải tán 3 lần).

So sánh kết quả tán sỏi niệu quản nội soi với các tác giả khác (4,5,6):

Tác giả/ Năm

Sunai

(1995)

Grasso

(1998)

Turk

(1999)

Trung

(2002)

Năng lượng

Eletrohydrolic

Laser

---

Electrokinetic

Số bệnh nhân

101

584

96

1014

Trên

67%

 96%

---

81,55%

Giữa

---

100%

---

93,58%

Dưới

81%

100%

95%

98,12%

Trung bình

74%

 99%

95%

91,61%

So sánh biến chứng với các tác giả khác (4):

Tác giả

Blute

Adlel-Razzak

Harmon

Grasso

Trung

Năm

1988

1992

1997

1998

2002

Số bệnh nhân

346

290

209

584

1014

Sốt

6,2

6,9

2

1,4

1,97

Đái máu

0,3

1

0

0,2

0,19

Thủng niệu quản

4,6

1,7

1

0

0,09

Urinoma

0,6

0

---

0

0

Đứt niệu quản

0,6

0

0

0

0,09

Hẹp niệu quản

1,4

0,7

0,5

0,5

0,19

 KẾT LUẬN

Tán sỏi niệu quản nội soi là phương pháp điều trị ngoại khoa ít sang chấn, có hiệu quả cao (91,6%). Kết quả này phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước sỏi, mức độ ứ nước thận và đặc biệt là sự thuần thục của người thực hiện.

Tuỳ theo từng trường hợp mà có có chỉ định hợp lí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1-      HoskingDH, McColm SE and Smith WE, Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? Journal of Urol, 1999, 161: 48-50.

2-      Jefrry L. Huffman, MD, ureteroscopy. In: Patrick C. Walsh’ Campbell’s Urology, 6th Ed. Philadelphia, Pennsylvania; 1992: 2195-2227.

3-      Keith J O’Reilly, MD, Ureteral trauma, Article: May 22,2002. 1-17

4-      Michael Grasso, MD. Ureteroscopy, Article: May 29, 2002; 1-15

5-    Sunai Leewansangtong, M.D. Management of Ureteral Calculi with the Use of Transurethral Ureteroscopy and Electrohydraulic Lithotripsy : 101 Patients Experience; Division of Urology. Thailand. Siiraj Hosp Gaz 1999; 51: 579-585.

6-    Turk TMT and Jenkins AD: A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi; Joural of Uro, 1999, 161: 45-47

TS.BS. Dương Văn Trung, trưởng khoa ngoại:  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Tel: 0913534343